低金利キャッシングの申し込み
キャッシュバック申請
この度は
『intelligence-mail』
にご登録頂き有難う御座います。
以下フォームに、必要事項をご記入下さい。
紹介報酬が入金されたのを確認でき次第、メルマネによりキャッシュバック致します。
イーバンク銀行口座へのお振込も致します。コメント欄に支店名(番号)・口座番号をご記入下さい。
注)イーバンク銀行に口座をお持ちの方がキャッシュバック対象となります。
間違いを防ぐため、口座名と申請者のお名前が同一の方に限らせて頂きます。
このフォームによる返信はありません。
登録が確認された方へ個別に私から返信しますので、しばらくお待ち下さい。
*必須
*
名前
姓:
名:
(登録時のお名前:漢字)
*
名前
姓:
名:
(フリガナ:全角カタカナ)
*
Intelligence-Mail の ID
*
お申し込みになられたチケット
広告チケット12回分(10000円)
広告チケット6回分(5000円)
広告チケット3回分(3000円)
選択して下さい
*
メールアドレス
メルマネ対応又は連絡先メールアドレス(半角英数字)
*
メールアドレス
よくご確認の上、上記と同じものをご記入下さい
コメント
振込希望の方はこちらに口座情報を
メールフォームレンタル『ふぉーむらん』
即日融資可能!